ODBORNÁ VEREJNOSŤ


Odborná verejnosť

Problematike kongenitálnej CMV infekcie sa v tomto roku venovali odborníci na dvoch kongresoch:

24-26.4.2016 v Benátkach v Taliansku – 2016 ECCI (Európska iniciatíva pre kongenitálnu CMV)

26-27.9.2016 v Austine , Texas (USA) – CMV Public Health & Policy Conference

Pozn: Nižšie uvedené štatistiky a štúdie preberáme zo zahraničných zdrojov keďže na Slovensku štatistické údaje o kongenitálnej CMV infekcii nie sú tohto času dostupné, prípadne sú významne skreslené a nedostatočné.

 

CMV

Kongenitálna CMV (kCMV) infekcia môže spôsobiť vrodené defekty a vývojové vady. Najnovšie štúdie poukazujú na fakt, že kCMV infekcia môže viesť k väčším poškodeniam, ako sú poškodenia z iných všeobecne známych infekcií a syndrómov napr. Downov syndróm, spina bifida, fetálny alkoholový syndróm, detský HIV/AIDS.

Približne 1-4% žien prekoná primoinfekciu CMV v priebehu tehotenstva a približne 40% týchto žien prenesie CMV infekciu na plod.

V zmysle štatistík pripadá na 150 novorodencov 1 dieťa s kCMV infekciou, čo robí z kCMV infekcie najčastejšie sa vyskytujúcu vrodenú vírusovú infekciu.  Jeden zo 750 novorodencov trpí v dôsledku kCMV infekcie trvalým poškodením. Ťažké komplikácie spôsobené kCMV infekciou spôsobia ročne celosvetovo približne 400 úmrtí.

Prenos CMV infekcie je veľmi vzácny prostredníctvom bežného kontaktu. K prenosu z jednej osoby na druhú  väčšinou dochádza  prostredníctvom dlhšieho priameho kontaktu s telesnými tekutinami postihnutého ( sliny, moč a materské mlieko).

CMV je vírus bežne sa vyskytujúci medzi zdravými deťmi vo veku 1-3 roky. Najčastejšou príčinou nákazy tehotných žien vírusom CMV je práve kontakt s malými deťmi, predovšetkým sú ohrozené matky, učiteľky v materských školách a pod. Preto ženy ktoré sú tehotné , alebo plánujú otehotnieť musia dodržiavať pri kontakte s malými deťmi základné zásady hygieny, aby minimalizovali riziko nákazy, keďže vírus môže byť potenciálnym rizikom pre ich nenarodené dieťa.

 

Symptómy CMV infekcie u tehotných žien

Vo väčšine prípadov prebieha infekcia bezpríznakovo a postihnutá nevie o tom, že bola infikovaná. V niektorých prípadoch môže prebiehať infekcia  ako ľahké ochorenie s následujúcimi príznakmi:

  • vysoká horúčka
  • únava
  • slabosť, diskomfort
  • stuhnutosť a bolestivosť svalov a šliach
  • nočné potenie
  • dlhotrvajúca teplota
  • bolesť hrdla
  • zväčšenie lymfatických uzlín
  • strata chuti do jedla
  • chudnutie

 

Vzhľadom k tomu, že sú to všetko bežné prejavy rôznych chorôb, väčšina ľudí im nepripisuje dôležitosť a nezistia, že sú infikovaní CMV vírusom.

Tehotné pacientky s vyššie uvedenými príznakmi alebo s niektorými z nich by mali štandardne podstúpiť testovanie na prítomnosť IgM a IgG antiCMV protilátok.

 

Vyhodnocovanie CMV IgG a IgM laboratórnych  testov

IgG negatívne + IgM negatívne – bez prekonanej CMV infekcie, potenciálne riziko primárnej infekcie

Pacientkám sa doporučuje dodržiavať preventívne opatrenia k minimalizovaniu možnosti kontaktu s CMV infekciou v priebehu tehotenstva.  Nie je vyžadované ďalšie testovanie na prítomnosť CMV protilátok, pokiaľ pacientka nevykazuje symptómy ochorenia CMV infekciou, a pokiaľ sa u plodu nezistia známky možnej CMV infekcie v priebehu rutínneho USG vyšetrenia.

IgG pozitívne + IgM pozitívne – prebiehajúca CMV infekcia

doporučuje sa odložiť otehotnenie kým hodnoty IgM nepoklesnú k nemerateľnej úrovni a CMV IgG  index avidity nedosiahne prijateľné percento. Takéto výsledky by znamenali, že primárna infekcia odoznela a že riziko prenosu CMV infekcie na plod je minimálne. Tento proces môže trvať zhruba 6-12 mesiacov.

Pacientka ktorá je už tehotná musí podstupovať častejšie USG vyšetrenie na sledovanie možných príznakov CMV infekcie u plodu.  Pokiaľ je nález na USG pozitívny , mala by pacientka podstúpiť amniocentézu.

IgG pozitívne + IgM negatívne – prekonaná CMV infekcia

Doporučuje sa dodržiavať preventívne opatrenia k minimalizovaniu možnosti kontaktu s CMV infekciou v priebehu tehotenstva.  Pretrváva možnosť rekurentnej CMV infekcie, alebo infekcie iným kmeňom CMV.

 

Symptómy intrauterínnej CMV infekcie

Pokiaľ vznikne v priebehu tehotenstva podozrenie, že pacientka mohla ochorieť CMV infekciou, sú primárnymi vyšetreniami na detekciu príznakov ochorenia plodu USG vyšetrenie a amniocentéza. Príznaky CMV infekcie in utero:

Stenšovanie placenty

Organomegália – abnormálne zväčšenie orgánov

Hepatomegália – abnormálne zväčšenie pečene

Splenomegália – abnormálne zväčšenie sleziny

Pyelektáza – dilatácia renálnej panvičky, lievikovitá dilatácia proximálnej časti uréteru (tiež príznak Downovho syndrómu)

Megaloureter – abnormálna dilatácia uréteru

Ascites

Fetálny hydrops – nahromadenie tekutiny v tkanivách plodu

Abnormality amniotickej tekutiny

Mikrocefália – zmenšený obvod hlavičky

Cerebrálna ventrikulomegália – dilatácia laterálnych komôr mozgu

Intrakraniálne kalcifikáty

Hyperdenzný obraz thalamických artérií

Intestinálne echodenzity

Cystické štruktúry embryonálnych zón

 

Liečba CMV infekcie v priebehu tehotenstva

Najnovšie štúdie uvádzajú že intravenózne podávanie CMV imunoglobulínu môže výrazne zredukovať riziko kongenitálnej infekcie plodu, pokiaľ je podaný tehotnej z primoinfekciou CMV.

 

Príznaky CMV infekcie u novorodencov

Približne u 90% novorodencov prebieha kCMV infekcia bezpríznakovo a vo väčšine prípadov bez ďalších symptómov  a následkov.  Avšak zdravotné problémy spôsobené kCMV infekciou sa môžu prejaviť aj s odstupom 2 a viac rokov od narodenia.

 

Príznaky CMV infekcie u novorodencov

Predčasné narodenie

Nízka pôrodná hmotnosť

Intrauterínna retardácia rastu

Petéchie/purpura

Žltačka

Poškodenie pľúc

Poškodenie pečene

Poškodenie sleziny

Trombocytopénia

Mikrocefalia

Záchvaty

V  prípade výskytu niektorého z vyššie uvedených príznakov by mal byť novorodenec vyšetrený na CMV infekciu. Novorodenec by mal byť vyšetrený do 21 dní od narodenia, pretože po 3 týždňoch je ťažké odlíšiť vrodenú infekciu od získanej (prostredníctvom materského mlieka , alebo prenosom od príbuzných).

 

Liečba kongenitálnej CMV infekcie u novorodencov

Najnovšie výzkumy dokazujú, že antivirotiká ako Ganciklovir a Valganciclovir môžu pomôcť novorodencom narodeným so symptomatickou kongenitálnou CMV infekciou. Tieto antivirotiká môžu významne prispieť k prevencii a zníženiu závažnosti poškodenia sluchu a môžu prispieť k náprave vývoja  mozgu, napomáhajú tiež zmierňovať ďalšie následky vrodenej CMV infekcie ako sú trombocytopénia, orgánové zlyhanie (najčastejšie pečene a sleziny), hepatitídu a pneumonitídu. Liečba obvykle trvá od 6 týždňov do 6 mesiacov a je podávaná orálne, intravenózne alebo prostredníctvom periférneho centrálneho katétru (PICC).

Oba vyššie uvedené lieky môžu mať závažné vedľajšie účinky, ako sú najmä neutropénia a anémia, preto je nutné u novorodencov podstupujúcich takúto liečbu pravidelne kontrolovať krvný obraz.

Rovnako dôležité je pravidelné očné vyšetrenie a vyšetrenie sluchu k včasnému záchytu možného zrakového a sluchového poškodenia. Včasná diagnóza je zásadná k dosiahnutiu dlhodobého vývojového úspechu.

 

Výskum CMV

Prvýkrát boli bunky, napadnuté  CMV vírusom, pozorované doktorom Hugom Ribbertom v r. 1881 v ľadvinách mŕtvo narodeného novorodenca. O ďalších 20 rokov boli podobné bunky zachytené v slinných žľazách dieťaťa, ktoré zomrelo z neznámych príčin. V r. 1960 sa podarilo CMV úspešne izolovať v moči detí s aktívnou infekciou a DR. Thomas Weller oficiálne pomenoval nový vírus. Za posledných 55 rokov prešiel CMV výskum podstatným vývojom a došlo k vývoju a výrobe antivirotických liečiv a potenciálnych očkovacích vakcín.

Dodržiavanie preventívnych opatrení a ich dopad na počet primoinfekcií CMV v priebehu tehotenstva

V posledných rokoch prebehla 3 ročná štúdia vo Francúzsku v ktorej skúmali efekt CMV vzdelávacieho poradenstva u tehotných žien. Výsledky ukázali že po osvojení si doporučených preventívnych opatrení bolo menej žien postihnutých primoinfekciou CMV v priebehu tehotenstva.

Screening CMV u novorodencov

Alabamská Univerzita v Birminghamskej štúdii zistila, že finančne nenákladný test slín prostredníctvom PCR metódy , môže zachytiť novorodencov s kongenitálnou CMV, ktorí sú rizikoví z hľadiska rozvoja sluchového poškodenia v priebehu detstva. Výskumníci uvádzajú že tento PCR test vykazuje vysokú senzitivitu a špecificitu a určuje s viac ako 97 % presnosťou infikovaných novorodencov.

Liečba symptomatickej kongenitálnej CMV infekcie Valganciklovirom

Na základe randomizovanej, placebom kontrolovanej štúdie valgancikloviru bolo zistené, že predĺžená liečba detí narodených so symptomatickou CMV kongenitálnou infekciou z tradičných 6 týždňov na 6 mesiacov pomáha zmierňovať sluchové a vývojové poruchy. Štúdia tiež poukázala na zlepšenie sluchu na lepšom uchu v priebehu prvých  6. mesiacov od zaradenia do štúdie a rovnako  zlepšenie sluchu pri následných kontrolách v 12. a 24. mesiaci od zaradenia do štúdie.

 

Možnosti liečby CMV

V súčasnosti prebiehajú klinické štúdie na niekoľko nových potenciálnych liečiv, niektoré liečivá sa nachádzajú v štádiu schvaľovacích procesov.

Pre tehotné ženy, u ktorých počas tehotenstva prebieha primoinfekcia CMV, je k dispozícii Cytogam  – CMV hyperimunoglobulin, ktorý môže znížiť až odvrátiť CMV symptómy in utero. (na Slovensku nie je momentálne registrovaný)

Pre symptomatických novorodencov boli liečivá Ganciklovir a Valganciklovir hodnotené klinickými štúdiami a následne schválené odborníkmi na CMV k liečbe kCMV infekcie.

 

Cytogam

Najnovšie štúdie dokazujú priaznivý efekt CMV imunoglobulínu podávaného intravenózne, ženám postihnutých primoinfekciou CMV v priebehu tehotenstva, na zníženie rizika kongenitálnej infekcie.

Ganciklovir/Valganciklovir

Antivirotiká ako Ganciklovir a Valganciclovir môžu pomôcť novorodencom narodeným so symptomatickou kCMV infekciou. Tieto antivirotiká môžu významne prispieť k prevencii a zníženiu závažnosti poškodenia sluchu a môžu prispieť k náprave vývoja  mozgu, napomáhajú tiež zmierňovať ďalšie následky CMV infekcie ako sú trombocytopénia, orgánové zlyhanie (najčastejšie pečene ako sleziny), hepatitída a pneumonitída. Liečba obvykle trvá od 6 týždňov do 6 mesiacov a je podávaná orálne, intravenózne alebo prostredníctvom periférneho centrálneho katétru (PICC).

Oba vyššie uvedené lieky môžu mať závažné vedľajšie účinky ako sú najmä neutropénia a anémia, preto je nutné u novorodencov podstupujúcich takúto liečbu pravidelne kontrolovať krvný obraz.

 

CMV vakcína a klinické štúdie

V súčasnej dobe neexistuje vakcína ako prevencia kongenitálnej CMV infekcie. Odborníci veria, že vďaka prebiehajúcemu výskumu a štúdiám by mohla byť CMV vakcína vyrobená v priebehu následujúcich rokov, čo však nebude možné bez iniciatívy a podpory odbornej aj laickej verejnosti, farmaceutického priemyslu a vládnych inštitúcií.

V súčasnosti prebieha veľa štúdií na CMV vakcínu sponzorovaných farmaceutickými firmami, tie sú však zamerané na iné rizikové skupiny, ako sú HIV pozitívni pacienti a pacienti po transplantáciách. Informácie a zistenia z týchto štúdií nemôžu byť aplikované pri vývoji vakcíny proti kCMV infekcii.

Pre vakcínu proti kCMV infekcii zatiaľ prebehlo 10 štúdií vo fáze I, 2 štúdie vo fáze II a žiadna vo fáze III.

V r. 1999 Národný inštitút medicíny posudzoval 26 prípadov s potenciálom na účinnosť vakcinácie a zaradilo rôzne potenciálne vakcíny do úrovní od I-IV (od najvyššej k najnižšej) v závislosti na cene a dopade na kvalitu života. CMV vakcína podávaná deťom vo veku  12 rokov  bola označená ako prioritná v skupine vakcín na úrovni I, vzhľadom k finančnej úspore a tiež podielu na zmiernení ľudského utrpenia zastavením CMV infekcie.

 

Informácie a registre v USA:

V 90. rokoch bola v USA vyčíslená priemerná  suma za ročnú  starostlivosť o deti s kongenitálnou CMV infekciou a predstavuje čiastku v hodnote  1-2 biliónov USD, len v samotnom USA. Priemerná cena za starostlivosť  o dieťa bola stanovená na 300 000 USD, vzhľadom k tomu, že dieťa narodené s kongenitálnou CMV infekciou často vyžaduje dlhodobú starostlivosť,  lekárske a chirurgické intervencie.

Od 90. rokov neprebehli žiadne prieskumy na overenie ekonomického dopadu kongenitálnej CMV infekcie.

V USA sú k dispozícii tzv. Národné CMV registre. Register je súbor informácií o pacientoch, obvykle zameraný na určitú diagnózu, alebo stav. V súvislosti s kongenitálnou CMV infekciou existujú v USA dva registre, jeden so zameraním na tehotné ženy infikované CMV infekciou počas tehotenstva, a druhý so zameraním na deti narodené so symptomatickou CMV infekciou. Sponzormi sú Virginia Commonwealth University a Baylor College of Medicine, tieto dva registre umožňujú vedeckým pracovníkom sledovať incidenciu CMV a získavať evidenciu a relevantné dáta o kongenitálnej CMV infekcii v populácii tehotných a  detí . Ženy a rodiny sú vyzývané k účasti na registroch prostredníctvom internetu a mailu.

 

Národný register pre tehotné ženy v USA

Účelom registra je vytvoriť databázu takmer  všetkých žien v USA , u ktorých sa rozvinula CMV infekcia počas tehotenstva. Na základe takejto databázy je možné na národnej úrovni stanoviť skutočné premorenie CMV infekciou  ako aj monitorovať výsledky  detí  narodených s kongenitálnou CMV infekciou. Na požiadanie pediatra môžu byť poskytnuté konzultácie ohľadne managementu pacienta.  Naviac okrem tehotenskej anamnézy, register disponuje lekárskymi informáciami o každom novorodencovi, zahrňujúc terapiu, neurologický stav a hodnotenie sluchu pri narodení a následne v dvoch rokoch veku dieťaťa.

 

Národný register pre kongenitálnu CMV infekciu v USA

Je to vedecký program so zameraním na prieskum detí narodených s kongenitálnou CMV infekciou. Tento program napomáha identifikovať rizikové skupiny, sleduje vývoj ochorenia  v čase a predstavuje pilier pre rozvoj budúcich intervenčných programov. Okrem výskumu poskytuje aj rozšírený program, ktorý zahrňuje webstránky , náučné materiály, výročný newsletter, novinky v oblasti CMV, za účelom poskytnutia informácii laickej ako aj odbornej verejnosti.